Compilare in ogni sua parte ed allegare agli elaborati che vanno inviati a mezzo posta all’indirizzo indicato sul Bando del concorso.
Io sottoscritto/a: Nome:…………………………………………………………………………………………………………
Cognome:……………………………………………………………………………………………………
Nato/a il:…………………………………….a:………………………………………………………………………..
Residente in via:…………………………………………………………………………………………..n°:……………..
Città:……………………………………………………………………………….Provincia:…………..
CAP:…………………..Codice Fiscale:……………………………………………………………….
Telefono Fisso:……………………………………………………..Mobile:………………………………………..
Email:………………………………………………………………………………………………………….
Partecipo al Concorso”AMBIART” nella Sezione: (barrare la sezione)
❏ Sez.A – Poesia a Tema Libero in lingua italiana
❏ Sez.B – Poesia a Tema Obbligato: Uomo-Natura-Ambiente
❏ Sez.C – Narrativa: Racconto Breve a Tema: Uomo-Ambiente
Campi obbligatori: (barrare)
❏Dichiaro che gli elaborati sono mie opere personali e ne detengo la proprietà intellettuale
❏Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della Giuria
❏Acconsento alla pubblicazione dell’opera sul sito internet ed eventuale cartaceo, senza nulla a pretendere a titolo di diritto d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera.
❏Accetto il regolamento del Concorso di cui ho preso visione, dichiaro che l’opera presentata è frutto del mio ingegno ed autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto;
Firma……………………………………………………..
Firma chiaramente leggibile (Firma di un genitore per i minori) In relazione agli artt. 13 e23 del D. Lgn. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio dell’Associazione ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo alla segreteria, responsabile del trattamento dei dati personali: “AMBIART” Via Cesare Saldini n° 19 -20133 Milano
Data……………………………………………………………………
Firma………………………………………………………………………………………